thunderridge.biz

Main

ศิลปะการกำหนด (หรือไม่) – บล็อกการดูแลสุขภาพ

Shane Owens

โดย HANS DUVEFELT

ฉันได้เรียนรู้บางสิ่งเกี่ยวกับการสั่งจ่ายยาในช่วง 42 ปีในฐานะแพทย์ บางส่วนเป็นบทเรียนเก่าและบางส่วนเป็นบทเรียนล่าสุด ฉันคิดว่าฉันจะแบ่งปันตัวอย่างแบบสุ่ม

ประการแรก: ฉันไม่ชอบที่จะต้องใช้ยา แต่เมื่อดูเหมือนว่าจำเป็นฉันจึงเลือกนำเสนอและสั่งจ่ายยาด้วยความระมัดระวัง

การเลือกยา

ยาก็เหมือนคน พวกเขามีบุคลิก ด้วยตัวเลือกมากมายสำหรับการวินิจฉัยหรืออาการใด ๆ ฉันจึงพิจารณากลไกการออกฤทธิ์ผลกระทบเพิ่มเติมที่เป็นประโยชน์ที่เป็นไปได้และความเสี่ยงของผลข้างเคียงที่ไม่ต้องการเมื่อเลือกว่าจะกำหนดวิธีใด ในระดับหนึ่งที่ขัดกับความเชื่อในปัจจุบัน

ยาความดันโลหิตตัวอย่างเช่นมีสิ่งที่ฉันเรียกว่า A-list และ B-list A-list ประกอบด้วยยาที่มีประวัติพิสูจน์แล้วว่าไม่เพียงช่วยลดความดันโลหิตเท่านั้น แต่ยังรวมถึงอาการหัวใจวายและความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมองด้วย เหตุใดเราจึงเลือกจาก B-list ยาที่ไม่ลดความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจหรือเพิ่มขึ้นจริงจึงเกินความสามารถของแพทย์ในประเทศที่เรียบง่ายนี้เล็กน้อยที่จะเข้าใจ

สารยับยั้ง ACE เช่นลิซิโนพริลและยาขับปัสสาวะเช่นไฮโดรคลอโรไทอาไซด์เป็นสองตัวเลือกแรกที่แนะนำในประเทศนี้ แต่ A-list ยังมี amlodipine ซึ่งเป็นตัวป้องกันช่องแคลเซียมและยิ่งไปกว่านั้น metoprolol ซึ่งเป็น beta blocker ฉันเลือก A-listers ที่เป็นที่ชื่นชอบน้อยกว่าตัวเลือกแรกของฉันในสองสถานการณ์:

แอมโลดิพีน เป็นทางเลือกของฉันเมื่อฉันเห็นผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ชอบแผนการรักษาแบบกำหนดและลืม ไม่จำเป็นต้องเจาะเลือดหลังจากเริ่มต้นเพื่อตรวจหาปัญหาเกี่ยวกับไตหรืออิเล็กโทรไลต์ดังนั้นแม้ว่าผู้ป่วยจะไม่กลับมาเป็นเวลาหนึ่งปีหรือมากกว่านั้นก็ไม่มีความเสี่ยงที่แท้จริง

เมโทโพรรอลซึ่งสกัดกั้นผลของฮอร์โมนความเครียดอะดรีนาลีนต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดเป็นสิ่งที่ฉันได้พูดคุยกับแพทย์ของตัวเองในการสั่งจ่ายยาให้ฉัน ย้อนกลับไปในวันนั้นตอนที่ฉันทำงานหนักบุคลิกค่อนข้างเป็นแบบ A ที่มีความดันโลหิตสูง เมื่อเวลาผ่านไปประสบการณ์ชีวิตการลดน้ำหนักและความสัมพันธ์ที่เปลี่ยนแปลงไปของฉันกับม้าอาหรับความดันโลหิตของฉันก็เป็นปกติและฉันไม่ต้องการยาอีกต่อไป

หลายปีที่ผ่านมาเราทุกคนเลือกยารักษาความดันโลหิตตาม “ฟีโนไทป์” (ลักษณะที่ปรากฏหรือความประทับใจโดยทั่วไป) ของผู้ป่วย: metoprolol ถ้าเข้มข้น ไฮโดรคลอโรไทอาไซด์ ถ้าบวม นิเฟดิพีน ถ้ามือเย็น ไลซิโนพริล หากมีภาวะ hypokalemic ตามธรรมชาติ (โพแทสเซียมต่ำ)

ยาซึมเศร้า มีบุคลิกที่แน่นอนแม้จะอยู่ในกลุ่มเดียวกันเช่นยาเซโรโทเนอร์จิก Fluoxetine เป็นการเพิ่มพลังเล็กน้อย เซอร์ทราลีน ค่อนข้างสงบ แต่จากประสบการณ์ของฉันสามารถดึงความอ่อนไหวที่ไม่ต้องการออกมาในผู้ชาย“ ผิวบาง” บางคนได้ Escitalopram ค่อนข้างไม่มีผลข้างเคียงและสามารถรักษาได้ในปริมาณที่ต่ำ Paroxetine เป็นผ้าพันฟองที่มีศักยภาพซึ่งช่วยหยุดความทุกข์ทรมานสำหรับผู้ที่ติดอยู่ในสถานการณ์ที่ยากลำบาก แต่ยังช่วยลดอารมณ์เชิงบวก มันเป็นสิ่งที่ยากที่สุดในระดับเดียวกันที่จะลงแม้จะวิ่งช้ามากก็ตาม

ตอนนี้เป็นที่นิยมมากเกินไป “ยารักษาโรคจิตผิดปรกติ” นอกจากนี้ยังมีความแตกต่างในชั้นเรียน อะรีพิปราโซล เป็นช่วงเวลาที่ผ่อนคลายน้อยที่สุด quetiapine มากที่สุด แม้จะใช้เป็นหลักในการนอนหลับในบางสถานการณ์ แต่มันมีความเสี่ยงมากกว่าสำหรับการยืด QT และบางครั้งก็กระตุ้นให้เกิดฝันร้ายของปีศาจที่น่ากลัวในคนที่ไม่มีโรคจิตตั้งแต่แรก โอลันซาพีน ยังทำให้รู้สึกสงบและทำให้มีน้ำหนักมากกว่ายาส่วนใหญ่ในชั้นเรียน แต่ฉันไม่เห็นว่ามันทำให้เกิดโรคจิต

การสลับกลยุทธ์

ฉันมักจะเกาหัวเมื่อเพื่อนร่วมงานลดยาตัวหนึ่งลงและเริ่มให้สมาชิกคนอื่นในชั้นเรียนเดียวกันตั้งแต่เริ่มต้น ฉันไม่ทำอย่างนั้น หากฉันต้องการเปลี่ยนจากใคร fluoxetine เพราะเอฟเฟกต์พลังของมันรบกวนพวกเขาพูดว่า escitalopramฉันย้ายจากวันหนึ่งไปอีกวันหนึ่งโดยตรงไปยังปริมาณยาที่เหมาะสมโดยประมาณของยาตัวอื่น (ฉันแทบจะไม่เคยใช้รุ่นก่อนของ escitalopram citalopramเนื่องจากมีผลข้างเคียงมากเกินไปและมีการวางตลาดโดยหลอกลวงว่าไม่มีผลข้างเคียง)

แม้กระทั่งการเปลี่ยนจากยาเซโรโทเนอร์จิกเป็นยา ยา serotonin-norepinephrine ชอบ duloxetineฉันแค่ ballpark และเลื่อนไปยังขนาดที่ใกล้เคียงกัน (ต่ำกลางหรือสูง) และไม่เห็นผลร้ายใด ๆ ของกลยุทธ์การประหยัดเวลานี้

การนำเสนอคำนำ

ฉันชอบเล่าเรื่องดังนั้นฉันมักจะพูดคุยเกี่ยวกับประวัติของยาที่ฉันแนะนำให้กับคนไข้ของฉัน ฉันคิดว่ามันช่วยให้ผู้ป่วยเข้าใจว่าฉันรู้จักยาที่ฉันแนะนำอย่างใกล้ชิด คงไม่มีอะไรน่ากลัวไปกว่าการได้รับการรักษาที่แพทย์ดูเหมือนจะไม่ค่อยรู้มากนัก และมีผู้ป่วยเพียงส่วนน้อยเท่านั้นที่ประทับใจกับคำอธิบายโครงสร้างโมเลกุลเว้นแต่ว่าจะพูดว่า“ ยาคลายกล้ามเนื้อ cyclobenzaprine เกี่ยวข้องกับยากล่อมประสาท amitriptyline ที่ได้รับการรับรองจาก FDA สำหรับอาการปวดเส้นประสาทจึงสามารถทำได้มากกว่าการผ่อนคลายกล้ามเนื้อ”

ฉันยังพูดถึงวิธีการทำงานของยาสิ่งที่ทำและไม่ทำและผลข้างเคียงที่พบบ่อยคืออะไร และนี่คือสิ่งที่ฉันเริ่มทำเมื่อเร็ว ๆ นี้: แทนที่จะพูดว่า“ มีคนถึง 10% ที่มีอาการไอ ไลซิโนพริลฉันเริ่มพูดว่า“ ผลข้างเคียงที่เป็นไปได้อย่างหนึ่งคืออาการไอในลำคอ แต่ 90% ของคนไม่มีปัญหาดังกล่าว”

ผลของยาหลอกหรือพลังของคำแนะนำมักถูกละเลย แต่เรารู้ดีว่าการรักษาที่แพทย์สั่งจ่ายด้วยความมั่นใจให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่าใบสั่งยาที่นำเสนอว่า“ เราอาจลองทำเช่นนี้”

การให้ยา

“ เริ่มต่ำไปช้า” เป็นหลักการที่ดี ช่วยให้ทราบว่ายาโดยทั่วไปใช้เวลานานแค่ไหนในการทำงาน นอกจากนี้ยังช่วยให้ทราบว่าขนาดยาที่ใช้บ่อยที่สุดคืออะไรและปริมาณเท่าใด เส้นโค้งการตอบสนองต่อปริมาณ ดูเหมือน. ยกตัวอย่างเช่นยาลดความดันโลหิต ไฮโดรคลอโรไทอาไซด์ ที่ 50 มก. ต่อวันมีฤทธิ์มากกว่า 25 มก. เล็กน้อย แต่มีความเสี่ยงสูงกว่าที่จะทำให้โพแทสเซียมต่ำ หลายคนดูเหมือนจะไม่รู้ว่าขั้นตอนทั่วไปในการใช้ยาเพิ่มขึ้นเป็นสองเท่า: ลิซิโนพริล มาใน 2.5, 5, 10, 20 และ 40 มก. – มีใครบ้างที่เชื่อว่าเราต้องการขนาด 30 มก. ฉันมีคนไข้เพียงคนเดียวที่กินยาเสริมกำลังนั้น

ยาที่ไม่ได้ผล

ฉันถอนหายใจภายในเมื่อได้ยินว่าคนไข้ลองยาหลายตัวแล้ว“ ไม่ได้ผล” จากนั้นฉันต้องตรวจสอบว่าพวกเขาใช้เวลาเท่าไรนานแค่ไหนและมีผลกระทบหรือไม่

ตัวอย่างทั่วไปคือเมื่อผู้ป่วยรับประทานยาในปริมาณเริ่มต้นที่ต่ำและหยุดยาก่อนที่จะถึงปริมาณเป้าหมายที่จำเป็นเพื่อให้ได้ผลลัพธ์ รายละเอียดอาจเป็นเรื่องยากที่จะตอกตะปูลง แต่บางครั้งก็คุ้มค่าที่จะพบเมื่อต้องเผชิญกับผู้ป่วยที่อ้างว่าล้มเหลวทุกอย่าง

สถานการณ์ทั่วไปอีกอย่างหนึ่งคือเมื่อยาปฏิชีวนะ 10 วันช่วยบรรเทาอาการของการติดเชื้อได้เพียงบางส่วน นั่นไม่ใช่ความล้มเหลวในการรักษาผู้ป่วยเพียงแค่ต้องการอีกรอบ

บางครั้งเราได้รับข้อมูลสำคัญเกี่ยวกับยาที่ไม่ได้ผล หากยากล่อมประสาททำให้คนรู้สึกกระวนกระวายอาจหมายความว่าภาวะซึมเศร้าของพวกเขาเป็นไบโพลาร์แทนที่จะเป็นยูโพลาร์

ในบางกรณีจำนวนยาที่ใช้ไม่ได้ผลอาจทำให้เราสงสัยในการวินิจฉัยของเรา ด้วยโรคความดันโลหิตสูงทำให้เกิดความเป็นไปได้ที่เราเรียกว่าความดันโลหิตสูงทุติยภูมิ ในกรณีดังกล่าวเราต้องเริ่มมองหาสาเหตุเดียวของการดื้อต่อการรักษาเช่นหลอดเลือดไตตีบ, pheochromocytoma, aldosteronism, โรคพิษสุราเรื้อรัง, โรคไทรอยด์, ภาวะหยุดหายใจขณะหลับและอื่น ๆ อีกมากมาย ด้วยอาการทางจิตเวชเช่นความวิตกกังวลฉันได้เห็นว่าสถานการณ์ในชีวิตเช่นการแต่งงานที่ไม่ดีหรือสามีที่เอาแต่ใจสามารถทำให้ยาไม่ได้ผลอย่างสมบูรณ์ได้อย่างไร

เมื่อใดที่จะไม่ต้องตั้งค่าล่วงหน้าหรือ จำกัด การเสนอราคาอย่างน้อยที่สุด

บางครั้งเรารีบสั่งจ่ายยาเพราะดูเหมือนว่าเป็นสิ่งที่เป็นประโยชน์ที่สุดที่เราสามารถทำได้เพื่อช่วยเหลือผู้ป่วยของเรา ตัวอย่างเช่นการนัดพบผู้ป่วยที่วิตกกังวลหรือซึมเศร้ากับนักบำบัดต้องใช้เวลา

หนึ่งในบทเรียนที่ลึกซึ้งยิ่งขึ้นของแพทย์ในยุคของฉันคือการที่กลุ่ม fluoxetine เป็นอย่างไร ยาซึมเศร้าเปลี่ยนประวัติธรรมชาติของภาวะซึมเศร้า โดยบางครั้งหรืออาจทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของสมองอย่างถาวรในผู้ป่วยที่รับประทานยาเหล่านี้

ดังที่ฉันได้กล่าวไปแล้วพาราออกซิทีนอาจเป็นเรื่องยากโดยเฉพาะหรือเป็นไปไม่ได้เลยที่จะหยุด แต่ทั้งชั้นเรียนมีความเกี่ยวข้องกับเรื่องนี้ กลุ่มอาการหยุด SSRI.

มีการเคลื่อนไหวต่อต้าน SSRI ที่เพิ่มมากขึ้นและการโต้เถียงเกี่ยวกับการใช้ยาประเภทนี้เพิ่มมากขึ้น มีทางวิทยาศาสตร์ เอกสาร, บล็อก, หนังสือขายดี, การปฏิบัติทางการแพทย์และ คลินิก ให้ความช่วยเหลือผู้ป่วยในการเลิกยาซึมเศร้า

ในการปฏิบัติของฉันเองฉันมีความระมัดระวังมากขึ้นเมื่อรักษาผู้ป่วยโรคซึมเศร้า วันอื่น ๆ เช่นฉันเห็นผู้หญิงคนหนึ่งถ่ายแล้ว duloxetine สำหรับอาการปวดเรื้อรังและภาวะซึมเศร้าในระยะยาว เธอรู้สึกหดหู่มากขึ้นเนื่องจากความโดดเดี่ยวที่โรคระบาดทำให้เธอพลัดพรากจากครอบครัวข้ามพรมแดน เธอนอนหลับไม่ดีความอยากอาหารไม่ดีและร้องไห้ออกมาจากสีน้ำเงินเธอบอกฉัน

ฉันลดเสียงลงโน้มตัวไปข้างหน้าและพูดว่า“ ไม่มียาใดที่จะช่วยขจัดความเจ็บปวดที่เรารู้สึกได้เมื่อชีวิตเปลี่ยนไปในแบบที่เป็นอยู่ เราต้องหาวิธีการใหม่ ๆ ในการดำเนินการต่อไปและนักบำบัดที่ดีสามารถเป็นเหมือนโค้ชเพื่อช่วยให้เราเห็นว่าเราสามารถทำอะไรได้บ้างเราจึงไม่ติดขัด แต่เริ่มก้าวต่อไป ที่ปรึกษาของเราเปิดทำการในวันจันทร์และฉันสามารถสั่งยาให้คุณเพื่อช่วยให้คุณนอนหลับได้ดีขึ้น จากนั้นในสัปดาห์หน้าเราสามารถแตะฐานและดูว่าคุณเป็นอย่างไร คุณโอเคไหม”

เธอเช็ดน้ำตาและพยักหน้า ฉันไม่ได้กำลังจะเพิ่มยากล่อมประสาทของเธออย่างที่ฉันคิดไว้เมื่อ 10 ปีก่อน

Hans Duvefelt เป็นแพทย์ประจำครอบครัวชาวสวีเดนที่เกิดในชนบทในรัฐเมน โพสต์นี้เดิมปรากฏในบล็อกของเขา A Country Doctor Writes ที่นี่.

Back to top